Insuffisance ovarienne : FIV ou inséminations ?

Lorsque le désir d’enfants est en jeu, il n’est pas rare que nous nous interrogions sur les choix thérapeutiques proposés. La question de « l’insuffisance ovarienne : FIV ou inséminations ? » revient très souvent et il me semblait intéressant de l’aborder. Il n’est pas question de remettre l’avis de votre médecin en cause bien sûr, mais simplement de comprendre ce choix qui est proposé. L’attente d’une grossesse qui tarde à se présenter est une douleur très violente chez beaucoup de femmes, des nuits sans sommeil, des larmes…

Comme je le disais dans un article « Pourquoi demander plusieurs avis médicaux ? », la médecine n’est pas une science exacte. Elle ne peut d’ailleurs pas s’élever au rang de science mais plutôt au rang d’art. L’art de soigner en appliquant les protocoles à notre disposition après avoir pu poser un diagnostic lui même élaboré à partir de nos connaissances scientifiques définies à un instant T.

Je reçois beaucoup de couples convaincus que leur médecin ne prend pas en compte l’urgence de l’insuffisance ovarienne, et la possible complication que ce diagnostic pose sur le désir de grossesse. Cette impression repose sur l’idée qu’un protocole d’insémination artificielle est nécessairement moins efficace… Une perte de temps penseront même certaines puisque l’approche est moins complète que celle d’une FIV… Mais alors pourquoi certains gynécologues, à la question insuffisance ovarienne : FIV ou inséminations, choisiraient-ils l’insémination ? 

D’abord quelques mots sur l’insuffisance ovarienne

Selon les critères de l’ESHRE, l’insuffisance ovarienne est caractérisée par l’absence ou la raréfaction des cycles pendant au minimum 4 mois ainsi que des valeurs FSH supérieures à 25 IU/l mesurées à 2 reprises à 4 semaines d’intervalle.

Si le diagnostic est régulièrement galvaudé, nous pouvons élargir cet article aux femmes qualifiées de « mauvaises répondeuses » selon les critères de Bologne.

L’idée de la FIV communément admise est elle fondée?

Une gynécologue ayant particulièrement étudié l’insuffisance ovarienne parlait de la pression de certaines patientes présentant une insuffisance ovarienne pour aller vers la FIV. Une pression qu’elle comprend néanmoins parfaitement au regard des enjeux que cachent un protocole PMA. L’insuffisance ovarienne, comme beaucoup d’autres pathologies, induit un manque de confiance en notre corps. Cette gynécologue était, à ce titre, consciente de l’idée répandue qu’en en sous traitant la majeure partie du processus de la fécondation à la science, les chances de grossesse augmenteraient. 

La FIV est, sans conteste, une super indication pour les cas de trompes bouchées, problématiques de spermogramme, de test de Huner, fenêtre d’implantation, besoin de DPI… Etc. La FIV a permis à nombre de femmes qui n’auraient pas eu d’enfants il y a quelques décennies de conjurer le sort ! Il s’agit de stimuler un peu plus que pour un protocole in vivo afin d’obtenir un maximum de follicules (dans la limite des risques d’hyperstimulations). Le liquide et les ovocytes contenus dans ces follicules sont alors ponctionnés. Les ovocytes sont alors mis en fécondation au contact de spermatozoïdes. Puis les embryons de qualité sont sélectionnés pour être réimplantés dans la cavité utérine.

Les spécificités de l’insuffisance ovarienne

Mais qu’en est-il des cas d’insuffisances ovariennes, qu’elles soient précoces ou non ?… Par définition l’insuffisance ovarienne ne se caractérise pas par une simple AMH faible. Elle se défini par l’incapacité des ovaires à produire de nombreux follicules. Lors d’un diagnostic d’insuffisance ovarienne, il est beaucoup plus courant d’obtenir 2 ou 3 ovocytes, et 1 ou 2 embryons. Le notion de sélection est dans ce cas pour le moins limitée.

Par ailleurs en cas d’insuffisance ovarienne avec une persistance des cycles, ceux-ci se suivent mais ne se ressemblent pas forcément. Les variations de FSH en début de cycle peuvent être un indice. A ce titre, ne vaut il pas mieux miser sur plusieurs cycles (plusieurs IAC ou stimulations) plutôt que sur un seul cycle de FIV qui risquerait de ne pas être « un bon cycle » ?

Un réponse pas si évidente qu’il n’y parait

La question est au coeur du débat médical concernant l’approche thérapeutique pour une insuffisance ovarienne va également au delà. Elle intègre la notion de la fragilité intrinsèque des follicules obtenus en insuffisance ovarienne. On peut alors s’interroger sur leur aptitude à supporter d’être manipulés, soumis à des variation d’hydrométrie, de température et de luminosité. Ne risque t-on pas d’en altérer la qualité?  Ne vaut-il pas mieux essayer de tous les féconder directement in vivo en considérant que nous n’avons pas le luxe d’opérer une sélection ?

En réalité la réponse n’est pas si simple. Il ne faut pas oublier que la science est encore loin d’avoir percé tous les mystères de la fécondation. Une FIV peut parfois permettre d’outrepasser des points de blocages qui ne seraient pas décelables par les examens d’usage.

Il semble que la réponse se trouve donc entre les deux. Il est possible d’essayer des FIV si la réponse ovarienne le permet. Toutefois, ce n’est pas parce que les FIV ne fonctionnent pas que les IAC ou stimulations simples ne fonctionneront pas…Ce qu’il faut certainement retenir, c’est que les chances sont finalement assez similaires entre les deux approches au global. L’idée selon laquelle les FIV seraient la meilleure réponse à l’insuffisance ovarienne est certainement beaucoup plus éloignée de la réalité qu’il n’y paraît.  Certaines subiront plusieurs FIV infructueuses mais pourront tomber enceintes à la première insémination. D’autres n’obtiendront aucune grossesse en stimulation, mais seront enceintes à la première FIV.

Ceci n’est bien sûr vrai que lorsque l’insuffisance ovarienne est la seule indication de protocole.

Ainsi, comme vous l’aurez compris, à la question insuffisance ovarienne : FIV ou inséminations ? Il est clair que la réponse est loin d’être si tranchée qu’il n’y parait ! Nous ne pouvons donc que vous engager à faire confiance à votre médecin !

Les grossesses naturelles sont aussi possibles !

Par ailleurs les grossesses naturelles ne sont jamais impossibles lorsque l’unique point dur est l’insuffisance ovarienne. N’hésitez pas à cibler vos ovulations, vous ne serez jamais à l’abri de tomber sur LA bonne … Même avec une insuffisance ovarienne sévère !

Pour se faire vous pouvez vous en référer à l’article « comment repérer mon ovulation ? » sur le présent blog… Ou  à évoquer ces points avec votre médecin.

PS : J’entends déjà la question des FIV Nat (FIV sur cycles naturels)… J’y reviendrai donc dans un prochain article !